Два человека приходят к одному психологу с похожим запросом: тревога, которая мешает работать и спать. Один через десять встреч говорит, что с трудом узнаёт себя: спит, перестал проверять телефон по ночам, впервые за годы съездил в отпуск без паники. Другой ходит второй год, встречи ему нравятся, он много понял про себя и про маму, и тревога на том же месте. Терапевт тот же, метод тот же, цена та же. Первое объяснение, которое приходит в голову: «не сложилось», «не тот подход», «он просто сложнее». Всё это бывает. Но в большинстве таких пар разница лежит в другом месте, о котором говорят редко, потому что звучит неудобно: человек может годами ходить на терапию и не хотеть меняться. Лень и упрямство здесь ни при чём, причины устроены сложнее и интереснее. Разбираем, что отличает тех, кто меняется, какие семь причин держат на месте тех, кто не меняется, как проверить себя и что с этим делать.
Сначала о том, чего в этой статье нет
Самый известный ответ на вопрос «почему терапия не работает» звучит так: не сложился терапевтический альянс, то есть доверие и согласие о целях между клиентом и терапевтом. Альянс и правда предсказывает результат, об этом написаны сотни работ, и эта статья его не отменяет. Но альянс объясняет разницу между терапевтами и между парами «клиент и терапевт». Он плохо объясняет, почему у одного и того же специалиста, который одинаково тепло и грамотно работает со всеми, один клиент выздоравливает, а другой стоит на месте. Чтобы ответить на этот вопрос, надо смотреть на клиента: что он приносит в кабинет и чего он хочет в действительности.
Главный фактор результата сидит в кресле клиента
В исследованиях эффективности психотерапии давно известно, что больше всего в результат вкладывает сам клиент: его готовность, ожидания, ресурсы и то, что происходит в его жизни между встречами. Вклад метода и личности терапевта реален, но заметно меньше, чем кажется и клиентам, и самим терапевтам. Психологи Артур Бохарт и Карен Толлман назвали клиента «активным самоисцеляющимся»: терапия создаёт условия, а работу изменения выполняет человек, в кабинете и за его пределами. Из этого следует простая вещь. Вопрос «почему у одного терапевта такие разные результаты» по сути звучит как «чем отличаются клиенты», и ответ на него складывается из нескольких измеримых вещей.
Что отличает тех, кто меняется быстро
Они пришли на стадии действия. Модель стадий изменения Прочаски и Диклементе описывает путь от «у меня нет проблемы» через «есть, но я не уверен, что хочу что-то менять» и «готовлюсь» к «делаю». Метаанализ Норкросса и коллег на десятках исследований показал: стадия, на которой человек приходит, предсказывает результат терапии сильнее многих других факторов. Тот, кто пришёл делать, получает результат. Тот, кто пришёл подумать, есть ли у него вообще проблема, получает размышления.
Они пришли сами. Мотивация бывает своя и чужая: «я хочу перестать так жить» и «жена сказала, что уйдёт, если я не пойду к психологу». В исследовании Зуроффа и коллег собственная, автономная мотивация к терапии предсказывала снижение депрессии независимо от метода, и авторы предложили считать её ещё одним общим фактором, который работает в любой терапии. Чужая мотивация небесполезна: многие приходят по настоянию близких и остаются по своей воле. Но пока мотивация чужая, человек в кабинете решает чужую задачу: отбыть, доказать, успокоить.
У них есть запрос, который можно проверить. «Хочу перестать просыпаться в четыре утра с тревогой» и «хочу, чтобы стало полегче» звучат похоже, но с первым можно работать и видеть прогресс, а второе не позволяет понять, продвинулись ли вы. Люди с конкретным запросом замечают первые сдвиги, и сдвиги их разгоняют. Люди с запросом «чтобы полегче» не замечают сдвигов, даже когда они есть.
Они делают что-то между встречами. Метаанализ Казанциса и коллег по когнитивно-поведенческой терапии показал устойчивую связь между выполнением домашних заданий и результатом, причём важно и количество, и качество. Это не про послушание. Час в неделю с терапевтом занимает крошечную долю вашего времени; изменение происходит в остальных ста шестидесяти семи часах, или не происходит.
Они ожидают, что получится. Метаанализ Константино и коллег: ожидания клиента в начале терапии связаны с результатом в её конце. Это не магия позитивного мышления. Человек, который верит, что терапия может помочь, пробует то, что в ней предлагают; человек, который пришёл убедиться, что ничего не поможет, обычно убеждается.
У них бывают скачки. Психологи Тан и Дерубейс описали «внезапные улучшения»: резкое снижение симптомов между двумя встречами, часто после одной важной сессии, на которой человек что-то понял и принял. Такие скачки случаются у заметной части тех, кому терапия помогает, и удерживаются надолго. Снаружи это выглядит как «резко улучшился», изнутри это момент, когда человек разрешил себе думать о проблеме иначе и сразу начал действовать.
Они выдерживают дискомфорт. Почти любая работающая терапия в какой-то момент требует сделать то, чего человек избегал: сказать, почувствовать, вспомнить, пойти туда, где страшно. Те, кто меняется быстро, соглашаются на дискомфорт, потому что понимают, зачем он. Те, кто не меняется, часто устроены так, что избегание дискомфорта и есть их проблема, и в терапии она воспроизводится.
Семь причин, по которым человек не хочет меняться
Слово «не хочет» здесь не упрёк. Почти никто из тех, о ком пойдёт речь, не осознаёт, что сопротивляется: все они уверены, что хотят изменений, и платят за них деньгами и временем. Нежелание меняться живёт ниже уровня намерений, и в этом его сила.
1. Он пришёл не за изменениями
За терапией приходят за разным. За тем, чтобы быть услышанным, потому что больше никто не слушает. За подтверждением, что ты прав, а они нет. За местом, где можно пожаловаться и выйти легче. За тем, чтобы с чистой совестью сказать близким «я хожу к психологу» и закрыть вопрос. За тем, чтобы доказать, что «мне ничего не помогает», и получить право ничего не делать. Все эти цели законны, и терапия их обслуживает, иногда годами, потому что жаловаться, быть услышанным и чувствовать облегчение после встречи ощущается как работа. Разница в том, что эти цели достигаются каждую встречу заново и не требуют ничего менять.
Эрик Берн ещё в шестидесятые описал игру «Почему бы вам не… — Да, но…»: один предлагает решения, другой на каждое находит, почему оно не подходит, и в конце оба подтверждают, что ситуация безнадёжна. Психиатр Джером Франк в те же годы назвал этот тип «отвергающим помощь жалобщиком». Игра может идти с терапевтом бесконечно, если терапевт в неё вступил. Человек получает то, за чем пришёл: подтверждение, что он всё перепробовал. Изменений в этой сделке нет.
2. Проблема что-то даёт
Фрейд называл это вторичной выгодой: симптом, который мучает, одновременно освобождает от чего-то, чего человек боится сильнее. Тревога избавляет от решений: пока я в таком состоянии, нельзя требовать, чтобы я менял работу или уходил из отношений. Депрессия даёт право не вставать и приносит заботу, которой в здоровом виде не дождёшься. Панические атаки удерживают рядом партнёра, который давно собирался уйти. Хроническая обида держит семью в долгу. Выгода почти никогда не осознаётся, и если сказать человеку «вам выгодно болеть», он справедливо обидится, потому что страдание настоящее. Но на вопрос «что станет сложнее, если это пройдёт» честный ответ находят почти все, и он объясняет, почему терапия буксует. Подробнее о том, как это устроено, в статье о вторичных выгодах.
3. Измениться значит потерять себя
Психолог Уильям Суонн показал в серии экспериментов странную вещь: люди предпочитают, чтобы окружающие видели их такими, какими они видят себя, даже если образ себя плохой. Человек с низкой самооценкой выбирает собеседника, который его критикует, и не верит тому, кто хвалит. Это называется самоверификацией: знакомое представление о себе дороже приятного, потому что оно предсказуемо. Выздороветь для такого человека значит стать кем-то незнакомым: «кто я, если не тревожный», «что останется от меня без моей обиды», «если я справлюсь, значит, все эти годы я мог справиться и не справлялся». Изменение переживается как потеря, а потерь люди избегают сильнее, чем стремятся к выигрышу.
Роберт Киган и Лиза Лэйхи описали этот механизм как «иммунитет к изменениям». У человека есть заявленная цель: научиться говорить «нет». И есть скрытое обязательство, обычно неосознанное: никогда не оказаться отвергнутым. Второе сильнее первого, и каждый раз, когда человек подходит к тому, чтобы сказать «нет», скрытое обязательство срабатывает как иммунная система и отбрасывает изменение. Пока скрытое обязательство не названо, любые техники уверенного поведения будут выполнены и не сработают.
4. Он хочет и не хочет одновременно
Амбивалентность, когда человек одновременно хочет изменений и хочет оставить всё как есть, нормальное состояние перед любым большим шагом, и Уильям Миллер со Стивеном Роллником построили на ней целый метод, мотивационное интервью. Их главное наблюдение: если терапевт начинает убеждать амбивалентного человека меняться, тот автоматически берёт на себя вторую половину спора и начинает защищать существующее положение, причём аргументы, которые он при этом произносит вслух, убеждают его самого. Это называется реактивным сопротивлением: чем сильнее давят, тем больше хочется остаться на месте. Поэтому клиенты, которых «тащат» к изменениям, терапевт ли, муж ли, собственное ли чувство долга, меняются хуже тех, кого спросили: «а чего хотите вы?». В исследовании Уэстры и коллег добавление мотивационного интервью к когнитивно-поведенческой терапии особенно помогло именно тем, у кого сопротивление было высоким.
5. Менять значит чувствовать
Есть категория клиентов, которые понимают про себя всё. Они могут объяснить происхождение своей тревоги, назвать детские причины, разобрать повторяющиеся сценарии в отношениях. Понимание у них есть, изменений нет. Фрейд писал об этом ещё в 1914 году: вспомнить и понять недостаточно, нужна «проработка», то есть повторное проживание того, что понято, пока оно не перестанет управлять. Стивен Хейс и коллеги, создатели терапии принятия и ответственности, назвали корень многих расстройств избеганием переживания: человек тратит силы на то, чтобы не чувствовать, и симптом нужен именно для этого. Терапия, которая требует чувствовать, для такого человека и есть угроза, и он находит способ остаться в понимании, где безопасно. Это самый интеллигентный вид сопротивления, и терапевты в него чаще всего влюбляются, потому что с таким клиентом интересно.
6. Система вокруг не хочет, чтобы он менялся
Семейные терапевты с пятидесятых годов говорят о гомеостазе: семья, как любая система, стремится сохранить равновесие, и когда один её член меняется, остальные бессознательно возвращают его обратно. Женщина начинает говорить «нет» матери, и мать заболевает. Мужчина перестаёт пить, и жена, которая десять лет просила его бросить, впервые чувствует себя ненужной и провоцирует ссоры. Подросток выходит из депрессии, и родители, объединённые его болезнью, обнаруживают, что им не о чем говорить. Человек возвращается с терапии в среду, которая каждый день голосует за старую версию его самого, и среда голосует чаще, чем терапевт. Если при этом сам человек амбивалентен, система побеждает почти всегда.
7. Стыд и отсутствие надежды
Некоторые не меняются, потому что не приносят в кабинет то, что нужно менять. Человек год рассказывает о проблемах на работе, а главное, запои, долги или то, что происходит дома, остаётся за дверью, потому что стыдно. Терапия идёт, но идёт мимо. Другие не меняются, потому что не верят, что это возможно: выученная беспомощность, когда прошлый опыт научил, что усилия не влияют на результат, выключает попытки ещё до начала; как она устроена, мы разбирали в статье о синдроме выученной беспомощности. Третьи не могут, потому что само состояние отнимает силы на изменения: при депрессии, после травмы, при расстройстве личности изменения медленные по устройству самой проблемы, и здесь важно не путать медленный темп с сопротивлением. Для такого человека честный ответ терапевта звучит так: мы движемся; это займёт около года, и это нормально.
Что происходит в кабинете
У «неменяющегося» клиента есть узнаваемый почерк. Истории повторяются: та же ссора с мужем, тот же начальник, те же слова, только даты меняются. Домашние задания не сделаны по уважительным причинам, каждый раз разным. На предложение терапевта человек отвечает «да, но». Терапевт постепенно начинает работать больше клиента: придумывает, предлагает, объясняет, вытаскивает, и чем больше он работает, тем меньше работает клиент. Встречи переносятся. По метаанализу Свифта и Гринберга примерно каждый пятый клиент уходит из терапии преждевременно, и значительная часть таких уходов приходится именно на этот момент, когда облегчение получено, а работа ещё не началась. Иногда появляется идеализация, «вы первый, кто меня понял», которая через несколько месяцев превращается в разочарование, «вы как все», и человек уходит к следующему терапевту, где всё повторяется.
Хороший терапевт замечает этот почерк рано и делает не то, чего ждёт клиент. Он не убеждает, потому что помнит про реактивное сопротивление. Он называет происходящее вслух: «мне кажется, мы с вами уже полгода обсуждаем одно и то же, и ничего не меняется; давайте разберёмся, что этому мешает». Он спрашивает про цену изменения: «представьте, что тревога прошла; что в вашей жизни станет сложнее?». Он возвращает ответственность: «что вы готовы сделать до следующей встречи?» и принимает ответ «ничего» как информацию, а не как провал. Иногда честный итог такого разговора звучит так: вы пока не готовы, и это законно; давайте сделаем паузу и вернёмся, когда появится желание менять. Это не отказ в помощи. Это отказ изображать её.
Как понять, что это про вас
Ответьте «да» или «нет» на десять утверждений. Это не диагноз: у «неменяющихся» клиентов не бывает диагноза. Это повод для разговора с терапевтом.
- Вы ходите к психологу больше полугода и не можете назвать три вещи, которые изменились в вашей жизни.
- Между встречами вы не делаете ничего из того, о чём договорились, и у вас всегда есть причина.
- Ваши рассказы на встречах повторяются: те же люди, те же ситуации, те же слова.
- Вам важнее, чтобы терапевт согласился, что вы правы, чем понять, что делать.
- Вы пришли по настоянию близкого человека и в глубине души считаете, что проблема у него.
- На предложения терапевта вы чаще всего отвечаете «да, но».
- После встречи вам легче, и через три дня всё как было.
- Вы уже меняли двух-трёх терапевтов, и каждый в итоге «не понял».
- Вы знаете, что нужно делать, и не делаете.
- Когда вы представляете, что проблема исчезла, вместе с облегчением появляется тревога или пустота.
Три «да» и меньше: вы, скорее всего, просто в середине пути. От четырёх до шести: стоит вынести этот список на следующую встречу. Семь и больше: вопрос уже не в методе и не в терапевте; вопрос в том, чего вы хотите от терапии, и это лучший вопрос, который можно ей задать.
Что делать, если вы узнали себя
Скажите об этом терапевту. «Мне кажется, я хожу и не меняюсь» — самая полезная фраза, которую можно произнести в кабинете. Хороший специалист не обидится и не станет оправдываться; он обрадуется, потому что с этого момента начинается настоящая работа.
Посчитайте цену. Выпишите в два столбца: что я получу, если изменюсь, и что я потеряю. Второй столбец обычно пустой с первой попытки и полный со второй: покой, заботу, право не решать, привычного себя. Пока второй столбец не написан, он управляет вами из темноты.
Уменьшите цель до шага. «Перестать тревожиться» невозможно сделать в среду. «Не проверять телефон после одиннадцати» возможно. Люди, которые меняются, меняются маленькими проверяемыми шагами, и первый успешный шаг даёт больше мотивации, чем любое понимание.
Проверьте, чья это мотивация. Если честный ответ «жены», скажите это терапевту: работа с чужой мотивацией тоже возможна, но начинается с другого места, с вопроса, есть ли что-то, чего хотите вы сами.
Разрешите себе быть не готовым. Стадия «я ещё не решил» законна, и в ней можно провести месяцы. Нечестно только одно: сидеть в ней и называть это работой над собой. Пауза в терапии с ясной формулировкой «вернусь, когда буду готов менять» честнее, чем год еженедельных встреч ради облегчения на три дня.
Отличите нежелание от невозможности. Если вы делаете всё, а движения нет, если сил не хватает даже на маленький шаг, если состояние держится месяцами и тянет за собой сон и аппетит, вопрос может стоять о депрессии или другом расстройстве, при котором терапии нужна поддержка врача. Это не про волю, и терапевт должен сам поднять этот вопрос.
И проверьте терапевта. Бывает и так, что не меняетесь вы, потому что не работает он. Признаки: у терапии нет сформулированной цели и плана; вы ни разу не обсуждали, продвигаетесь ли; терапевт никогда не поднимает вопрос о том, что ничего не меняется; встречи приятные и бессодержательные. Как отличить компетентного специалиста, мы разбирали в отдельной статье. Но если вы сменили трёх и с каждым история одинаковая, статистика на стороне первой гипотезы.
6 просмотров
