Люди с комплексным ПТСР редко приходят к специалисту со словами «у меня травма». Они приходят с другим: «я не умею в отношения», «я ненавижу себя и не знаю почему», «меня выносит от любой мелочи, а потом я неделю не чувствую ничего». За плечами у них обычно годы, а не одно событие: детство с насилием или холодом, брак с человеком, который унижал, плен, долгая зависимость от того, от кого нельзя было уйти. Диагноза долго не было вовсе, и этих людей лечили от депрессии, называли пограничными или просто сложными. В 2018 году Всемирная организация здравоохранения внесла комплексное ПТСР в Международную классификацию болезней отдельным кодом. Эта статья о том, что это за состояние, чем оно отличается от обычного ПТСР и пограничного расстройства и как его лечат.
Что такое комплексное ПТСР
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство — это состояние, которое развивается после длительной или повторяющейся травмы, из которой трудно или невозможно было выбраться: насилия и пренебрежения в детстве, домашнего насилия, плена, пыток, торговли людьми. В МКБ-11 оно описано под кодом 6B41, рядом с обычным ПТСР (6B40). Термин предложила психиатр Джудит Герман в 1992 году, когда заметила, что у пациентов с историей длительного насилия классическая картина ПТСР дополняется чем-то ещё: разрушенным отношением к себе, трудностями с чувствами и с людьми.
По МКБ-11 для кПТСР нужны все три группы признаков ПТСР: событие возвращается в виде флешбеков и кошмаров, человек избегает напоминаний, живёт с постоянным ощущением угрозы. К ним добавляются три группы так называемых нарушений самоорганизации. Первая: трудности с эмоциями, когда чувства либо захлёстывают (вспышки злости, слёз, паники по поводам, которые другим кажутся незначительными), либо выключаются совсем, до онемения и ощущения нереальности. Вторая: стойкое негативное представление о себе, убеждённость, что вы испорченный, никчёмный, виноватый, с глубоким стыдом, который не привязан к конкретным поступкам. Третья: трудности в отношениях, когда близость кажется опасной, доверие даётся с огромным трудом или, наоборот, человек раз за разом оказывается рядом с теми, кто его использует.
В американской классификации DSM-5 отдельного диагноза кПТСР нет, там похожие случаи описывают как ПТСР с диссоциативным подтипом или добавляют второй диагноз. Из-за этого в литературе и у специалистов, обученных по американским стандартам, слово «комплексное» может звучать по-разному. В этой статье мы опираемся на определение МКБ-11.
Похоже на вашу ситуацию?
Пройдите Умную анкету — разработанный алгоритм учтет все нюансы вашего состояния и поможет подобрать психолога
Пройти анкету
Займет 5 минут · Анонимно · Бесплатно
Как это выглядит в жизни
- Вы не помните детство связной историей, только отдельные сцены, и не любите, когда о нём спрашивают.
- Критика, даже мягкая, ощущается как удар, после которого вы часами или днями не можете собраться.
- Вы уверены, что с вами что-то фундаментально не так, и ищете этому подтверждение в любом событии.
- В отношениях вы либо держите всех на расстоянии, либо растворяетесь в партнёре и не замечаете, как вас используют.
- Бывают периоды, когда вы будто смотрите на себя со стороны, мир кажется ненастоящим, а потом не можете вспомнить, что делали.
- Тело всегда наготове: зажатые плечи, сжатая челюсть, вздрагивание от шагов за дверью, плохой сон.
- Вы хорошо чувствуете настроение других людей и подстраиваетесь под него раньше, чем успеваете заметить своё.
- Вас много раз лечили от депрессии или тревоги, становилось легче, потом возвращалось.
Если узнаётся большая часть списка, стоит обсудить это со специалистом, который работает с травмой. Для самопроверки можно начать с опросника PCL-5: он измеряет основные симптомы ПТСР, которые входят и в картину кПТСР.
Чем кПТСР отличается от ПТСР
Ядро одно и то же: флешбеки, избегание, ощущение угрозы. Разница в том, что при кПТСР к ним добавляются нарушения самоорганизации, и именно они чаще всего мешают жить. Человек с ПТСР после аварии может сказать: «До этого со мной всё было нормально, и я хочу вернуться к себе». Человеку с кПТСР возвращаться часто некуда: травма началась тогда, когда личность только складывалась, и вплелась в представление о себе и о людях. Подробно о том, как устроено обычное ПТСР и как его лечат, мы писали в статье о ПТСР у взрослых.
Тип события важен, но не решает всё. Исследования Марилен Клуатр и коллег показали, что кПТСР чаще развивается после длительной межличностной травмы в детстве, однако встречается и после единичных событий, а у части людей после многолетнего насилия формируется обычное ПТСР. Диагноз ставят по симптомам; биография лишь подсказывает, где искать.
кПТСР и пограничное расстройство личности
Эти два диагноза путают чаще всего, и путаница дорого стоит: у них разные планы лечения. Общего много: бурные эмоции, трудности в отношениях, история насилия в детстве у многих. Различия, которые выделили Клуатр и коллеги, сравнив группы пациентов, выглядят так.
- Представление о себе. При кПТСР оно стабильно негативное: «я плохой, и это навсегда». При ПРЛ оно скачет: сегодня человек чувствует себя особенным, завтра ничтожеством, и эти состояния сменяют друг друга за часы.
- Отношения. При кПТСР человек скорее избегает близости и держит дистанцию. При ПРЛ отношения интенсивные и нестабильные, со страхом быть брошенным, отчаянными попытками удержать и резкими разрывами.
- Импульсивность и самоповреждения. Для ПРЛ они типичны, при кПТСР встречаются реже, а эмоции чаще выключаются, чем выплёскиваются в действия.
- Флешбеки и избегание. Обязательны для кПТСР и не входят в критерии ПРЛ.
Оба состояния могут быть у одного человека одновременно, и тогда специалист решает, с чего начинать. При выраженном ПРЛ часто сначала нужны навыки регуляции эмоций, например из диалектико-поведенческой терапии, и только потом работа с воспоминаниями. О жизни с пограничным расстройством у нас есть отдельная статья, а помогают с ним психологи, работающие с ПРЛ.
Психолог при кПТСР онлайн
С последствиями длительной травмы работают специалисты с подготовкой в травмафокусированной КПТ, EMDR и схема-терапии. Никто не будет требовать подробностей: сначала стабилизация, темп задаёте вы.
Подобрать психолога
Как ставят диагноз
Диагноз кПТСР ставит врач-психиатр или врач-психотерапевт на клиническом интервью. Психолог может провести оценку с помощью опросников и объяснить, на что похожа картина. Для МКБ-11 разработан Международный опросник травмы (ITQ): восемнадцать вопросов, которые отдельно измеряют симптомы ПТСР и нарушения самоорганизации. Его русскоязычная версия прошла валидизацию в Институте психологии РАН в 2022 году, так что инструмент доступен и в русскоязычной практике.
Есть и ловушка: при кПТСР человек часто приходит с последствиями травмы, с депрессией, паническими атаками, зависимостью, бессонницей, болями без телесных причин, и о самой травме не говорит. Если специалист не спрашивает об истории насилия, кПТСР остаётся за кадром, а лечение годами идёт мимо цели. Поэтому вопрос «что происходило с вами в детстве и в отношениях» на первых встречах является нормой: без него картина неполная.
Почему это происходит
Ребёнок, который живёт в постоянной опасности, приспосабливается к ней единственным доступным способом. Он учится считывать настроение взрослого по шагам в коридоре, замирать, чтобы не привлекать внимания, выключать чувства, которые нельзя показать. Он объясняет происходящее так, как может: «со мной это делают, потому что я плохой». Это защищает, потому что даёт иллюзию контроля: если я плохой, я могу стать хорошим, и всё прекратится. Привязанность к тому, кто причиняет боль, тоже не ошибка психики: ребёнку нужен взрослый, и он держится за того, кто есть.
Все эти настройки спасали тогда и мешают сейчас. Взрослый человек продолжает считывать угрозу там, где её нет, выключается при конфликте, стыдится себя без повода и тянется к знакомому типу отношений. Мозг, который годами работал в режиме тревоги, остаётся в нём и после того, как опасность закончилась. Поэтому кПТСР не вопрос слабости или плохого характера: это выученная адаптация к невыносимым условиям, и её можно переучить.
Что помогает: лечение по фазам
Лечение кПТСР строится иначе, чем лечение ПТСР после единичного события. Международные руководства и метаанализ Таноса Карациаса и коллег поддерживают поэтапный подход, который Джудит Герман описала ещё в девяностые.
- Стабилизация. Сначала безопасность: если насилие продолжается, работа начинается с него. Потом навыки: распознавать своё состояние, возвращаться в настоящее при флешбеке, выдерживать сильные чувства без разрушительных действий, спать и есть. Для этого есть структурированные программы, например STAIR Марилен Клуатр, где навыкам эмоциональной регуляции и отношений посвящён отдельный блок перед работой с воспоминаниями.
- Переработка травматических воспоминаний. Те же методы, что при ПТСР: травмафокусированная КПТ, EMDR, нарративная экспозиционная терапия, созданная специально для множественных травм. Воспоминания берут по одному, в темпе человека, с правом остановиться. Подробно о механизме и ограничениях одного из методов мы писали в статье об EMDR.
- Интеграция. Когда прошлое перестаёт управлять настоящим, остаётся вопрос «а как теперь жить»: строить отношения, выбирать, чувствовать, доверять. Этот этап часто самый длинный и самый тихий.
Данные последних лет уточняют схему: травмафокусированные методы снижают и нарушения самоорганизации, поэтому долгая стабилизация без выхода к воспоминаниям сама по себе не лечит. Длительная работа с терапевтом, который умеет держать баланс между поддержкой и переработкой, важнее названия метода. Диалектико-поведенческая терапия, адаптированная для ПТСР, показала результаты у людей с историей детского насилия; схема-терапию при комплексной травме тоже применяют, хотя данных по ней пока меньше. Препараты назначает психиатр: при тяжёлой бессоннице, сопутствующей депрессии, выраженной тревоге они поддерживают терапию, но не заменяют её.
Сроки при кПТСР длиннее: речь обычно о месяцах и нередко о паре лет регулярной работы, с перерывами и возвращениями. Это нормальная продолжительность для состояния, которое складывалось годами, и она не означает, что терапия идёт плохо.
Люди с комплексной травмой почти всегда приходят с запросом на что-то другое: выгорание, отношения, самооценка. И почти всегда уверены, что с их детством всё было нормально, потому что сравнивать было не с чем. Моя первая задача не раскопать прошлое, а помочь человеку заметить, что происходит с ним сейчас: как он замирает в конфликте, как не может принять похвалу, как выбирает партнёров. Когда это становится видно, травма перестаёт быть абстракцией, и мы можем договориться, в каком темпе к ней идти. Ни одного воспоминания мы не берём, пока человек не умеет из него выходить
Я много работаю с людьми, у которых за плечами годы семейного насилия, и главное, что я вижу в начале терапии, стыд за собственные реакции: за то, что замирают, за то, что не ушли раньше, за то, что до сих пор ждут звонка от матери. Поэтому первые недели мы почти не говорим о прошлом. Мы учимся замечать, что человек делает, чтобы выжить, и называть это навыком, а не дефектом. Когда стыд немного отступает, появляется место для всего остального
Что можно делать самому
Самопомощь при кПТСР не заменит терапию, но может сделать жизнь выносимее до неё и между сессиями. Первое: научитесь замечать, когда вас уносит. Полезно записывать, что было перед вспышкой или отключением: чьи-то слова, тон, взгляд, запах, ситуация. Через месяц такой дневник показывает ваши триггеры лучше любого теста. Второе: заземление. При флешбеке или ощущении нереальности назовите пять предметов вокруг, потрогайте что-то холодное или шершавое, скажите вслух, какой сегодня день и сколько вам лет. Третье: предсказуемость для тела. Еда и сон по расписанию, движение каждый день, минимум алкоголя: нервная система, выросшая в хаосе, успокаивается от рутины.
Чего лучше не делать: пытаться «выпустить гнев» через крик и битьё подушек, идти на марафоны прощения и расстановки, где травму проигрывают заново без подготовки, выяснять отношения с обидчиком в надежде, что он признает вину, и копать детство в одиночку по книгам до тех пор, пока не станет хуже. Всё это легко запускает ретравматизацию. Если какая-то практика оставляет вас разобранным на несколько дней, прекращайте: терпеть здесь вредно.
Если это про вашего близкого
Человеку с кПТСР трудно верить, что его не бросят, поэтому самое ценное, что вы можете дать, предсказуемость: делать то, что обещали, предупреждать об изменениях, не исчезать молча после ссоры. Не требуйте рассказать всё и не ставьте диагнозов. Не принимайте отстранённость на свой счёт: так работает защита, и к вам лично она отношения не имеет. Если человек соглашается на помощь, помогите найти специалиста с подготовкой в терапии травмы и не торопите с результатами. И берегите себя: рядом с чужой травмой легко выгореть, у вас тоже есть право на поддержку.
Если прямо сейчас очень плохо
Если появились мысли о том, что жить не стоит, если тянет причинить себе вред или вы теряете контроль над происходящим, не ждите записи. Позвоните в экстренную службу своей страны, номера линий психологической помощи по странам собраны на странице экстренной психологической помощи. Если говорить не получается, напишите анонимно и психолог свяжется.
Как это устроено на сервисе психологов «Спокойно»
С последствиями длительной травмы у нас работают психологи, специализирующиеся на ПТСР и кПТСР: с подготовкой в травмафокусированной КПТ, EMDR, схема-терапии и с регулярной супервизией. На первых встречах никто не будет требовать подробностей: сначала стабилизация, темп задаёте вы. Онлайн-формат для многих с комплексной травмой безопаснее: вы в своём пространстве, можете выключить камеру или остановить сессию. Подбор по анкете занимает пять минут и ни к чему не обязывает.
Если вы узнали в статье себя — это повод обратиться за помощью
При сложных состояниях решает не только личный контакт, но и метод, опыт и профиль специалиста
Выбрать психолога
Источники
- Всемирная организация здравоохранения. МКБ-11. Международная классификация болезней 11-го пересмотра: 6B41 комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.
- Герман Дж. Journal of Traumatic Stress, 1992. Комплексное ПТСР: синдром у переживших длительную и повторяющуюся травму.
- Клуатр М., Гарверт Д., Брюин К., Брайант Р., Меркер А. European Journal of Psychotraumatology, 2013. Данные в пользу предложенных для МКБ-11 диагнозов ПТСР и комплексного ПТСР: анализ латентных профилей.
- Клуатр М., Гарверт Д., Вайс Б., Карлсон Э., Брайант Р. European Journal of Psychotraumatology, 2014. Различение ПТСР, комплексного ПТСР и пограничного расстройства личности: анализ латентных классов.
- Клуатр М., Шевлин М., Брюин К. и др. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2018. Международный опросник травмы: разработка самоопросника для ПТСР и комплексного ПТСР по МКБ-11.
- Падун М. А., Быховец Ю. В., Казымова Н. Н., Ченцова-Даттон Ю. Е. Консультативная психология и психотерапия, 2022. Русскоязычная версия «Международного опросника травмы»: адаптация и валидизация на неклинической выборке.
- Карациас Т., Мёрфи П., Клуатр М. и др. Psychological Medicine, 2019. Психологические интервенции при симптомах комплексного ПТСР по МКБ-11: систематический обзор и метаанализ.
- Клуатр М., Стовалл-Макклаф К., Нунер К. и др. American Journal of Psychiatry, 2010. Лечение ПТСР, связанного с насилием в детстве: рандомизированное контролируемое исследование.
- Меркер А., Клуатр М., Бахем Р. и др. The Lancet, 2022. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.
- Бохус М., Клайндинст Н., Харди К. и др. JAMA Psychiatry, 2020. Диалектико-поведенческая терапия и когнитивно-процессуальная терапия при ПТСР после насилия в детстве: рандомизированное исследование.
Сложно выбрать самостоятельно?
Важно не просто найти психолога, а найти специалиста, который умеет работать именно с вашим запросом
Пройти анкету
Займет 5 минут · Без обязательств
Частые вопросы о комплексном ПТСР
Мне ставили пограничное расстройство, но я узнаю себя в описании кПТСР. Что делать?
Такое бывает часто: до 2018 года отдельного диагноза кПТСР не существовало, и людей с историей длительного насилия нередко описывали как пограничных. Имеет смысл обсудить это с психиатром или клиническим психологом, который знает МКБ-11 и работает с травмой, и попросить оценку по Международному опроснику травмы. Диагнозы могут сосуществовать, и тогда план строится с учётом обоих. Менять диагноз самостоятельно не стоит, но задавать вопросы о нём вы имеете полное право.
У меня не было побоев, просто холодная мать и постоянная критика. Это может быть кПТСР?
Эмоциональное пренебрежение и систематическое унижение относятся к длительной травме так же, как физическое насилие, и у взрослых после такого детства нередко складывается картина кПТСР. Но для диагноза нужны и основные симптомы ПТСР: непроизвольные возвращения в прошлое, избегание, постоянное ощущение угрозы. Если их нет, а есть стыд, трудности с чувствами и близостью, специалист может описать это иначе, например как последствия нарушенной привязанности. Помощь в обоих случаях похожа, а разбираться в названиях лучше вместе со специалистом.
Сколько длится терапия кПТСР?
Дольше, чем при ПТСР после единичного события. Реалистичный ориентир: от нескольких месяцев до пары лет регулярных встреч, с этапами стабилизации, переработки воспоминаний и выстраивания новой жизни. Первые изменения, лучше сон, меньше вспышек, больше ощущения контроля, обычно появляются в первые два-три месяца, ещё до работы с самой травмой. Если через полгода регулярной работы вы не замечаете ничего, обсудите план с терапевтом или получите второе мнение.
Почему мне становится хуже, когда в отношениях всё спокойно?
Потому что спокойствие для вас незнакомо, а незнакомое психика после травмы читает как опасность. Нервная система, выросшая в хаосе, умеет жить в напряжении и теряется, когда его нет: появляется тревога «что-то не так», желание проверить партнёра или спровоцировать ссору, чтобы вернуться в понятный режим. Это один из самых частых запросов при кПТСР, и он хорошо поддаётся терапии: безопасность можно выучить так же, как когда-то выучилась опасность.
Я хорошо работаю и внешне справляюсь. Может ли у меня быть кПТСР?
Может. Многие люди с комплексной травмой очень функциональны: сверхответственность, умение считывать других и привычка не замечать своё состояние делают их ценными сотрудниками. Расплата приходит в виде выгорания, болезней без телесных причин, провалов в отношениях и срывов в периоды покоя, например в отпуске. Внешняя успешность не отменяет диагноза и не делает помощь менее нужной.
Как выбрать специалиста, чтобы не стало хуже?
Спросите о подготовке именно в терапии травмы: травмафокусированная КПТ, EMDR, схема-терапия, STAIR, нарративная экспозиционная терапия, и о супервизии. Насторожить должны обещание «проработать травму за три сессии», требование вспомнить и рассказать всё сразу, расстановки и практики, где травму проигрывают заново. Хороший признак: первые встречи посвящены вашему состоянию сейчас, без раскопок. В «Спокойно» подготовка и методы указаны на карточках психологов, работающих с ПТСР и кПТСР.
Нужна поддержка в ближайшее время?
Посмотрите свободные окна у психологов и выберите удобное время для записи самостоятельно.
Найти ближайшую запись
Неловко или страшно сделать первый шаг — это нормально. Вы можете выбрать специалиста анонимно и спокойно разобраться, кто подойдёт именно вам.
Выбрать специалиста в каталоге
640 просмотров
