Интегративный подход в психотерапии: что это и как отличить его от «понемногу всего»

Откуда он взялся и почему стал нормой

Идея не новая. В 1950 году Джон Доллард и Нил Миллер попробовали перевести психоанализ на язык теории научения, а в 1977 году Пол Вахтел показал, как психодинамические и поведенческие идеи объясняют один и тот же случай с разных сторон. В 1983 году появилось международное Общество исследования интеграции в психотерапии (SEPI), и с тех пор интегративное движение живёт как отдельная ветка науки, со своими журналами и конференциями.

Примерно тогда же Джеймс Прочаска и Карло ДиКлементе предложили транстеоретическую модель изменений: человек проходит стадии от «у меня нет проблемы» до «я поддерживаю результат», и на каждой стадии эффективны разные методы. Это одна из самых цитируемых интегративных идей, и она хорошо объясняет, почему одна и та же техника у одного клиента взлетает, а у другого разбивается о стену.

По опросам Американской психологической ассоциации, которые проводятся с 1960-х, доля клинических психологов, называющих себя интегративными или эклектичными, в разные десятилетия составляла от четверти до трети. Остальные формально держатся одной школы, но на практике почти все заимствуют техники у соседей. В России ситуация похожая: загляните в раздел «Методы» на карточках большинства практикующих психологов, там редко бывает одна строка.

Что говорят исследования

Главный аргумент сторонников интеграции пришёл из сравнительных исследований. Когда добросовестные методы сравнивают между собой на одних и тех же пациентах, разница в результатах оказывается небольшой. Брюс Вамполд, автор самого известного разбора этой темы, объясняет это общими факторами: тем, что есть во всех работающих терапиях независимо от названия.

Самый изученный из таких факторов — рабочий альянс, то есть согласие терапевта и клиента о целях и задачах плюс доверие между ними. Метаанализ 2018 года на 295 исследованиях показал устойчивую связь качества альянса с результатом терапии, и эта связь не зависит от школы. Майкл Ламберт ещё в 1990-х оценивал вклад специфических техник в улучшение примерно вдвое ниже, чем вклад отношений и общих факторов. Это оценка, а не закон природы, но направление она задаёт.

Теперь противовес. Обзор Пима Кёйперса и коллег 2019 года напоминает: общие факторы важны, однако для ряда состояний конкретный метод всё же имеет значение. При обсессивно-компульсивном расстройстве лучше всего работает экспозиция с предотвращением ритуалов, при специфических фобиях экспозиция, при ПТСР травмафокусированные протоколы. Интегративный специалист обязан это знать и в таких случаях не изобретать свой сплав, а применять то, что доказано.

Так что формула интеграции выглядит не как «всё равно, что делать, главное отношения», а как «отношения обязательны, метод подбирается под задачу, а при некоторых диагнозах метод задан наукой».

Как это выглядит на практике

Первые одна-две встречи у интегративного терапевта уходят на формулировку случая. Он собирает три вещи: что запускает и что удерживает проблему, чего вы на самом деле хотите, что вы уже пробовали и почему не сработало. Из этого складывается карта, и только потом появляются методы.

Собирательный пример. Женщина 34 лет приходит с паническими атаками, но в разговоре выясняется, что атаки начались после расставания, что она третий год не спит нормально и что в любых отношениях рано или поздно оказывается «удобной». Чистый протокол при панике дал бы ей дыхание, работу с катастрофическими мыслями и постепенный выход в пугающие места. Интегративный план начинается с того же, потому что приступы надо снять быстро, но параллельно в него входят схемы из детства, которые заставляют быть удобной, и телесная работа со сном. Методы приходят по очереди, под конкретное звено, и каждые пять-шесть встреч терапевт сверяет с клиенткой, что изменилось, в том числе по шкалам вроде PHQ-9 и GAD-7.

Интеграция или винегрет: как отличить

Признаки того, что перед вами именно интегративная работа:

• К третьей-пятой встрече у вас есть понятное объяснение, что с вами происходит, и план, с чем работаем сначала.
• Терапевт может сказать, почему именно этот метод сейчас, и объяснение вырастает из вашего случая. Любимая техника специалиста тут ни при чём.
• Смена методов обсуждается заранее, внезапных поворотов нет.
• Прогресс измеряется: по шкалам, по дневникам, по договорённым критериям. Ощущения «вроде лучше» недостаточно.
• У специалиста есть супервизор, и он не стесняется об этом говорить.

Признаки винегрета: каждая встреча про другое, техники меняются без объяснений, в работу подмешиваются практики без доказательной базы, на вопрос о плане звучит «посмотрим, как пойдёт», а через два месяца вы не можете сформулировать, что изменилось. Название подхода тут ни при чём: винегрет случается и у «чистых» гештальтистов, и у «чистых» КПТ-специалистов. Просто слово «интегративный» даёт ему удобное прикрытие.

Кому подходит, а кому нужен один метод

Интегративный подход особенно уместен, когда запрос смешанный: тревога плюс отношения, депрессивное состояние плюс выгорание, симптом плюс повторяющийся жизненный сценарий. Он подходит, если вы уже проходили терапию в одном методе и упёрлись в потолок. И он подходит, когда вы приходите с «не понимаю, что со мной», потому что формулировка случая здесь встроена в метод.

Есть ситуации, где начинать стоит с профильного протокола. ОКР, специфические фобии, ПТСР, расстройства пищевого поведения, тяжёлая депрессия, при которой нужен ещё и психиатр. Хороший интегративный специалист в этих случаях либо сам владеет нужным протоколом, либо прямо скажет, что вам к коллеге. Такая честность, кстати, тоже часть интегративного мышления: модель случая важнее самолюбия.

Пять вопросов специалисту на первой встрече

1. Как вы понимаете мою ситуацию и что, по-вашему, её удерживает?
2. С чего мы начнём и почему именно с этого?
3. По каким признакам мы поймём, что есть прогресс?
4. Что вы сделаете, если через два месяца ничего не изменится?
5. У вас есть супервизия?

Интегративный терапевт отвечает на эти вопросы спокойно и конкретно. Если ответы расплывчатые, вы узнали всё, что нужно, независимо от того, какой подход написан в профиле.

Как это устроено в сервисе психологов «Спокойно»

На карточке каждого специалиста перечислены методы, в которых он обучен, с часами и названиями программ, так что «интегративный подход» можно проверить по составу. Отбор проходит примерно один кандидат из десяти, специалисты регулярно ходят на супервизию, а умная анкета подбирает психолога под запрос, модное слово в профиле на подбор не влияет. Если вы хотите работать именно с человеком, который сочетает методы под вашу задачу, начните с подбора психотерапевта онлайн и задайте ему те самые пять вопросов. Подбор занимает пять минут и ни к чему не обязывает.

Источники

1. Норкросс Дж., Голдфрид М. (ред.). Handbook of Psychotherapy Integration, 3-е изд. Руководство по интеграции в психотерапии. Oxford University Press, 2019.
2. Вамполд Б., Имел З. The Great Psychotherapy Debate, 2-е изд. Великий спор о психотерапии: доказательства того, что заставляет психотерапию работать. Routledge, 2015.
3. Флюкигер К., Дель Ре А., Вамполд Б., Хорват А. Psychotherapy, 2018. Альянс в психотерапии взрослых: метааналитический синтез.
4. Ламберт М., Барли Д. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 2001. Обзор исследований терапевтических отношений и результата психотерапии.
5. Кёйперс П., Рейнен Э., Ревик Э., Хольмен А. Annual Review of Clinical Psychology, 2019. Роль общих факторов в результатах психотерапии.
6. Прочаска Дж., ДиКлементе К. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1983. Стадии и процессы самоизменения при отказе от курения: к интегративной модели изменений.
7. Норкросс Дж., Карпяк К. Clinical Psychology: Science and Practice, 2012. Клинические психологи в 2010-х: 50 лет отделения клинической психологии АПА.
8. Лазарус А. Brief but Comprehensive Psychotherapy: The Multimodal Way. Краткая, но всеобъемлющая психотерапия: мультимодальный путь. Springer, 1997.